1. Análisis de la situación: Principales brechas a abordar

Desde nuestra perspectiva como equipo directivo, hacernos una autoevaluación honesta antes de la visita de la entidad acreditadora es el paso más crítico para asegurar el éxito del proceso. Si salimos a una evaluación externa con las debilidades actuales, corremos un riesgo alto de no acreditar, ya que no se evalúa la "intención" de hacer las cosas, sino la realidad constatable de los procesos.

 

Analizando las situaciones detectadas, las brechas principales que debemos abordar se sustentan en los siguientes ejes:

• Falta de evidencia objetiva y trazabilidad: Uno de los problemas más graves es que confiamos en "declaraciones" de los equipos ("se hace así") o en registros aislados. En los procesos de acreditación rige una máxima clave: lo que no está registrado, no existe. Necesitamos pasar de la memoria institucional y el trabajo verbal a la generación sistemática de medios de verificación tangibles.

• Implementación sostenida v/s documentos de última hora: Pretender "ordenar y capacitar justo las semanas previas" es una pésima estrategia. La acreditación exige demostrar que los procesos se han aplicado de manera sostenida en el tiempo, no que se implementaron a última hora para la foto. La norma busca evaluar una cultura de calidad instalada, lo cual se comprueba viendo registros históricos y periódicos, no acumulados en 15 días.

• Dispersión y desconocimiento documental: Que existan protocolos pero el personal no sepa dónde encontrarlos demuestra una brecha severa de comunicación interna y control de documentos. Un protocolo brillante que nadie lee o al que no se puede acceder fácilmente carece de valor normativo para la acreditación.

• Variabilidad en la práctica clínica/administrativa: Encontrar diferencias entre profesionales al documentar o ejecutar una misma atención refleja que no hay estandarización real. Esto golpea directamente a las características obligatorias, donde los procesos deben ser homogéneos y seguros para todos los pacientes.

 

2. Toma de decisiones: Acciones Prioritarias

Frente a este escenario, descartamos totalmente maquillar los procesos a última hora. Debemos priorizar aquellas brechas críticas que pongan en riesgo directo las características obligatorias y que requieran un tiempo prudente de maduración en los registros.

 

Aquí proponemos las tres acciones prioritarias:

Acción 1: Estandarización y difusión activa de la accesibilidad documental

• Brecha que aborda: Protocolos vigentes no conocidos ni ubicados por los funcionarios, y variabilidad en la forma de documentar las atenciones.

 

• Responsable interno: Encargado/a de Calidad del CESFAM en conjunto con las jefaturas de cada área o unidad.

 

• Evidencia que debería generarse o fortalecerse: Un repositorio digital o físico único y actualizado de documentos vigentes, validado por circulares internas, acompañado de socialización en reuniones de equipo.

 

• Plazo estimado: 3 semanas.

 

• Forma de verificación interna: Auditorías rápidas o "marchas blancas" semanales donde se le pida aleatoriamente a distintos funcionarios ubicar un protocolo clave en menos de un minuto y revisar la uniformidad en las últimas fichas o registros de atención.

 

Acción 2: Sustitución de declaraciones verbales por registros sistemáticos en áreas críticas

• Brecha que aborda: Procesos que se realizan en la práctica pero que carecen de evidencia documental suficiente.

 

• Responsable interno: Referentes clínicos y administrativos de cada proceso evaluado como crítico (ej. manejo de medicamentos, IAAS, registros clínicos).

 

• Evidencia que debería generarse o fortalecerse: Minutas de control, pautas de cotejo (checklists) diarias o bitácoras de cumplimiento firmadas que demuestren que la actividad se ejecuta de manera continua y no solo es una declaración verbal.

 

• Plazo estimado: 4 semanas (para asegurar la acumulación de al menos un mes de evidencia continua).

 

• Forma de verificación interna: Revisión cruzada semanal de carpetas de registro por parte del comité de calidad para constatar que la pauta esté completada sin vacíos temporales.

 

Acción 3: Reevaluación formal del Programa de Mejoramiento de Calidad y cierre de brechas obligatorias

• Brecha que aborda: Programa de mejoramiento desactualizado (más de un año sin evaluación) y existencia de brechas en características obligatorias abordadas sin priorización clara.

 

• Responsable interno: Dirección del CESFAM junto al Comité de Calidad y jefaturas de unidades.

 

• Evidencia que debería generarse o fortalecerse: Acta formal de revisión del programa de calidad, plan de acción acotado con responsables y plazos específicos para las brechas obligatorias pendientes y seguimiento de cumplimiento.

 

• Plazo estimado: 2 semanas.

 

• Forma de verificación interna: Sesión de seguimiento quincenal liderada por la Dirección del establecimiento para evaluar el porcentaje de avance de las acciones críticas comprometidas en el plan.