1. Análisis de la situación

Desde el rol de equipo directivo del CESFAM evaluado, ¿cuáles son las principales brechas que deberían abordar antes de solicitar la evaluación externa?

Incumplimiento de Características Obligatorias: Es la principal brecha crítica. El fallo en una sola característica obligatoria causa la denegación automática de la acreditación. Deben incluirse en las autoevaluaciones periódicas para garantizar su cumplimiento sostenido.

Desactualización del Programa de Calidad: Contar con una política y programa cuya última evaluación fue hace más de un año rompe la continuidad de la mejora. Para asegurar la atención, se requiere un programa flexible, con objetivos medibles, autoevaluaciones periódicas y planes de cierre de brechas conocidos por todo el equipo.

Documentación, Registros y Difusión: Existen protocolos vigentes pero de acceso desconocido, procesos declarados que carecen de evidencia documental suficiente e inconsistencias en la forma de registrar atenciones. Se requiere documentación oficial y accesible, respaldos objetivos, inducción formal a los funcionarios y estandarización de registros.

2. Toma de decisiones

Considerando las brechas identificadas, ¿cómo priorizarían las acciones de preparación del establecimiento?

Propongan tres acciones prioritarias, señalando para cada una:

Acción 1: Regularización y control de Características Obligatorias

• Brecha que aborda: Incumplimiento de características obligatorias y falta de priorización.

• Responsable interno: Comité de Calidad.

• Evidencia a generar/fortalecer: Lista de chequeo (checklist), carta Gantt, protocolos actualizados e indicadores con sus medios verificadores.

• Plazo estimado: 3 semanas para diagnóstico; 3 meses para ejecución e implementación.

• Verificación de efectividad: Aplicación de pauta de cotejo interna y creación de un repositorio electrónico centralizado de acceso rápido.

Acción 2: Reorganización del Plan de Calidad y Autoevaluación Periódica

• Brecha que aborda: Programa de mejoramiento desactualizado y falta de evaluación periódica.

• Responsable interno: Dirección y Comité de Calidad.

• Evidencia a generar/fortalecer: Documento del Plan de Calidad actualizado, pautas de autoevaluación aplicadas, plan de cierre de brechas y cronograma formal.

• Plazo estimado: 1 mes para la reestructuración y fijación del calendario.

• Verificación de efectividad: Informes periódicos de autoevaluación que demuestren el seguimiento y mantenimiento del programa en el tiempo.

Acción 3: Estandarización de Registros y Difusión Documental

• Brecha que aborda: Desconocimiento de protocolos, atenciones sin evidencia suficiente y variabilidad en registros clínicos.

• Responsable interno: Encargado/a de Calidad, Jefaturas de Estamento y Encargados de Unidad.

• Evidencia a generar/fortalecer: Protocolos oficiales accesibles, registros clínicos estandarizados, actas de capacitación e inducción y pautas de evaluación de registros.

• Plazo estimado: Implementación inicial en las primeras semanas y seguimiento mensual.

• Verificación de efectividad: Auditoría interna mensual de fichas y registros clínicos, comparando los resultados contra la línea base inicial.