1. Análisis de la situación
Como equipo directivo del CESFAM, antes de solicitar la evaluación externa es necesario abordar diversas brechas que podrían afectar el cumplimiento de los estándares de acreditación.
La primera brecha corresponde a la autoevaluación incompleta y desactualizada. Aunque el establecimiento cuenta con una política de calidad y un programa de mejoramiento, la última evaluación fue realizada hace más de un año. La autoevaluación es una herramienta fundamental porque permite identificar oportunamente las fortalezas y debilidades del establecimiento, establecer planes de mejora y verificar el cumplimiento permanente de los estándares de calidad. Si esta evaluación no se realiza periódicamente, existe el riesgo de desconocer brechas importantes antes de la visita de acreditación.
Una segunda brecha es el incumplimiento de algunas características obligatorias. El propio equipo reconoce que existen requisitos obligatorios que aún presentan deficiencias y que no todos han recibido la misma prioridad. Estas características deben cumplirse obligatoriamente para obtener la acreditación, por lo que deben ser abordadas antes que otros aspectos considerados no obligatorios.
Otra brecha importante corresponde a la falta de evidencia objetiva. En algunos procesos existen registros documentales, pero en otros solo existen declaraciones del personal indicando que las actividades se realizan. Durante la acreditación no basta con afirmar que un proceso existe; es indispensable demostrarlo mediante evidencia verificable, como registros clínicos, actas, listas de asistencia, informes de auditoría, protocolos vigentes y otros documentos que acrediten la ejecución del proceso.
Asimismo, se observa una gestión documental insuficiente, ya que algunos funcionarios desconocen dónde acceder a la versión vigente de los protocolos. Esto aumenta el riesgo de utilizar documentos desactualizados y generar diferencias en la atención entregada a los usuarios.
También se identifican variaciones en los registros clínicos entre distintos profesionales. Esta situación evidencia que los procedimientos no se ejecutan de forma estandarizada, lo que puede afectar la continuidad de la atención y disminuir la calidad de los registros utilizados como evidencia durante la acreditación.
Finalmente, la propuesta de preparar los documentos y capacitar al personal únicamente durante las semanas previas a la evaluación representa una práctica inadecuada. La acreditación busca demostrar que los procesos forman parte del funcionamiento habitual del establecimiento y que han sido implementados de manera continua. Por ello, no es suficiente mostrar documentos organizados el día de la visita, sino demostrar que los procesos han sido aplicados, monitoreados y mejorados en el tiempo mediante evidencia objetiva.
En conclusión, el CESFAM debe fortalecer la autoevaluación, asegurar el cumplimiento de las características obligatorias, mejorar la gestión documental, uniformar los registros clínicos y generar evidencia objetiva que demuestre la implementación sostenida de todos los procesos de calidad.
2. Toma de decisiones
| Acción prioritaria | Brecha que aborda | Responsable interno | Evidencia que debe generarse | Plazo estimado | Verificación interna |
|---|---|---|---|---|---|
| 1. Actualizar la autoevaluación y elaborar un plan de mejora priorizando las características obligatorias. | Autoevaluación desactualizada y brechas en características obligatorias. | Director del CESFAM y Encargado de Calidad. | Informe de autoevaluación actualizado, matriz de brechas y plan de mejora con responsables y fechas. | 1 mes. | Revisión del cumplimiento del plan mediante reuniones de seguimiento y auditoría interna. |
| 2. Fortalecer la gestión documental y capacitar al personal sobre el uso de protocolos vigentes. | Desconocimiento de documentos oficiales y falta de estandarización. | Encargado de Calidad y jefes de sector. | Protocolos actualizados, registro de control documental, listas de asistencia a capacitaciones y evaluaciones de aprendizaje. | 3 semanas. | Auditoría documental verificando que todos los funcionarios acceden a la versión vigente y aplican los protocolos correctamente. |
| 3. Estandarizar los registros clínicos y fortalecer la evidencia objetiva de los procesos. | Registros inconsistentes y ausencia de evidencia documental suficiente. | Jefes clínicos y referentes técnicos. | Pautas de registro estandarizadas, auditorías de fichas clínicas, actas de supervisión e indicadores de cumplimiento. | 1 a 2 meses. | Auditoría de registros clínicos para verificar uniformidad, completitud y respaldo documental de las actividades realizadas. |
Conclusión
Antes de solicitar la evaluación externa, el equipo directivo debe asegurar que el establecimiento demuestre un funcionamiento basado en la mejora continua y no una preparación de último momento. La acreditación exige evidencias objetivas que respalden el cumplimiento permanente de los estándares de calidad. Por ello, las acciones deben centrarse en fortalecer la autoevaluación, corregir las brechas de las características obligatorias, mejorar la gestión documental y estandarizar los procesos asistenciales. Solo de esta manera el CESFAM podrá demostrar que las prácticas de calidad forman parte de su funcionamiento cotidiano y no corresponden únicamente a medidas implementadas para enfrentar la visita de acreditación.