1.      ANALISIS DE LA SITUACION: 

Al realizar autoevaluación, se detectan brechas importantes que deben ser subsanadas previo a la evaluación externa. 

Una de las principales brechas a considerar es:

-          Brechas en características obligatorias:

Las cuales deben ser prioridad dado la importancia al definir procesos relevantes en el establecimiento que tiene relación con la calidad y seguridad de la atención y que el no cumplimiento de alguna de estas características implica la denegación de la acreditación. Estas deben contar con la documentación y medios verificadores necesaria, deben ser conocidos por los funcionarios que se desempeñan en los establecimientos de salud. Es importante que estos estén incluidos en el plan anual de calidad y en las autoevaluaciones realizadas periódicamente, lo que permita verificar la implementación sostenida en el tiempo.

-          Existencia de políticas de calidad y un programa de mejoramiento, ultima evaluación hace más de un año.

En consideración que la evaluación (Definir causa raíz ), gestión y mejora continua de los procesos es una de las maneras en que debemos trabajar en los establecimientos prestadores de salud, para asegurar la calidad y seguridad de la atención, se debe contar con políticas de calidad y un programa de mejoramiento, el cual debe ser flexible y adecuado a cada institución, objetivos alcanzables y medibles, este debe ir aplicando pautas de autoevaluación de manera periódica, para detectar brechas y generar los planes de mejoras necesarios para que al momento de la evaluación por acreditadores externos se cuente con la documentación, verificadores y los procesos establecidos y conocidos  por el equipo.

Otras Brechas son:

-          Protocolos existentes vigentes, cuyo acceso no es conocido por algunos funcionarios

-          Declaración de los equipos que algunos procesos se realizan sin la evidencia documental suficiente.

-          Registros de algunas actividades no coherentes con la forma determinada en el establecimiento.

Las brechas antes mencionadas tienen relación con documentación, registro, conocimiento de los funcionarios y medios verificadores.

Es importante tener protocolos y documentación vigentes los cuales deben estar acordes a la normativa, evidencia actualizada y estos deben ser conocidos por los funcionarios, lo cual debe ser incluido en el plan anual de calidad, autoevaluación y mejora continua, es importante que los establecimientos cuentes con planes de inducción por las distintas unidades lo que facilita la entrega de información pertinente, cuando se contrata nuevo personal o este es asignado a otra unidad.

2.      TOMA DE DECISIONES: 

1.- Brecha que aborda: Existencia de incumplimiento en las características obligatorias y falta de priorización.

-          Se debe realizar revisión de características obligatorias y grado de cumplimiento, definir plan de trabajo y responsables de cada una de las acciones. Generar check list que permita tener una visión rápida de las características cumplidas y las que aun estén pendientes y carta Gantt con plazos definidos.

-          Responsable interno: Dirección y comité de calidad del establecimiento

-          Evidencia que debería generarse o fortalecerse: Existencia de protocolos, indicadores, medios verificadores, que permitan dar fe de la existencia y confiabilidad de los procesos, pauta de cotejo de características obligatorias, definidas en el plan de trabajo.

-          Plazo estimado: 2 semanas, revisión y definir faltantes, 2 meses para la ejecución.

-          Forma en que verificarían internamente que la acción fue efectiva: Aplicación de pauta de cotejo, crear archivo electrónico con documentación y protocolos, para tener documentos de fácil acceso.

2.- Brecha que aborda: Falta de actualización de políticas de calidad y un programa de mejoramiento sin periodicidad de aplicación.

-          Responsable interno: Dirección del establecimiento y comité de calidad

-          Evidencia que debería generarse o fortalecerse: Realización de autoevaluación con periodicidad definida, creación de plan de brechas, aplicación de pautas de cotejo, indicadores, medios de verificación, plazos y responsables de cada actividad definida.

-          Plazo estimado: Plazo de 1 mes para realizar revisión del plan existente y modificaciones correspondiente, fijar periodos de autoevaluación por comité de calidad.

-          Forma en que verificarían internamente que la acción fue efectiva: Existencia de documento de plan de calidad y programa de mejoramiento, fechas de aplicación definidas y pautas correspondientes aplicadas, en distintos periodos lo que nos permitirá dar seguimiento de la permanencia en el tiempo.  

3.- Brecha que aborda: Deficiencia en conocimiento de protocolos, estandarización de registros y trazabilidad

-          Diferencia entre profesionales en la forma de documentar las atenciones y existencia de procesos realizados sin evidencia suficiente en documentos y desconocimiento de protocolos vigentes

-          Responsable interno: Encargado de calidad, jefaturas de estamento y encargados de unidad.

-          Evidencia a generar o fortalecer: Establecer protocolos oficiales de fácil y conocido acceso, registros clínicos completos y estandarizados, pautas de evaluación interna, registro de acta de capacitación a funcionarios y difusión en reuniones técnicas. 

-          Plazo estimado: iniciar durante las primeras semanas y seguimiento mensual.

-          Verificación de la efectividad:  Realizar una nueva autoevaluación interna de registros y comparar resultados con la medición inicial.