1. Análisis de la situación
Desde el rol del equipo directivo del CESFAM XX, la autoevaluación permite identificar brechas que deben abordarse antes de solicitar la evaluación externa, con el propósito de asegurar que los procesos asistenciales y administrativos cumplan con los estándares de calidad y seguridad establecidos para la acreditación de prestadores institucionales de atención abierta.
La primera brecha corresponde a la falta de seguimiento periódico del programa de mejoramiento de la calidad, ya que su última evaluación formal se realizó hace más de un año. La existencia de una política y un programa no garantiza su efectividad; es necesario evaluar periódicamente los avances, identificar dificultades y establecer medidas correctivas.
En segundo lugar, existe una debilidad en el control documental, debido a que no todos los funcionarios conocen dónde acceder a los protocolos vigentes. Esto puede generar diferencias en la ejecución de los procedimientos y aumentar el riesgo de errores. Por ello, se debe asegurar el acceso oportuno a documentos actualizados y verificar que sean conocidos y aplicados por los equipos.
Otra brecha importante es la insuficiencia de evidencia objetiva. Las declaraciones de los funcionarios respecto de la realización de determinadas actividades no son suficientes para demostrar el cumplimiento de una característica. Se requieren registros verificables, completos, trazables y coherentes que permitan confirmar que los procedimientos se ejecutan efectivamente.
Asimismo, las diferencias entre los registros de los profesionales evidencian la necesidad de estandarizar los criterios de documentación, fortalecer las competencias del personal y supervisar el cumplimiento de los procedimientos establecidos.
Respecto de las características obligatorias, estas deben recibir especial atención, ya que su incumplimiento puede comprometer el resultado del proceso de acreditación. El equipo directivo debe identificar cuáles presentan brechas, evaluar los riesgos asociados y priorizar su resolución, sin descuidar las demás características aplicables.
Finalmente, la propuesta de ordenar documentos y capacitar al personal durante las semanas previas a la evaluación externa resulta insuficiente si no se acompaña de cambios reales y sostenidos. La acreditación no consiste únicamente en preparar documentos para una visita, sino en demostrar que los procesos están implementados, se cumplen de manera sistemática y cuentan con mecanismos de evaluación y mejora continua.
Por lo tanto, la dirección debe utilizar la autoevaluación como una herramienta de gestión permanente, establecer responsables y plazos, y verificar la efectividad de las acciones antes de solicitar la evaluación externa.
2. Toma de decisiones: tres acciones prioritarias
Acción prioritaria | Responsable interno | Evidencia y plazo | Verificación de efectividad |
|---|---|---|---|
1. Elaborar una matriz de brechas y riesgos, identificando las características obligatorias incumplidas y priorizando las que comprometan la seguridad de los usuarios y el cumplimiento de los estándares. | Dirección del CESFAM y encargado/a de Calidad. | Matriz de autoevaluación actualizada, plan de mejora con responsables, plazos e indicadores. Plazo: 2 semanas. | Revisar el avance de cada brecha, verificar las evidencias asociadas y confirmar el cierre de las brechas prioritarias mediante una nueva autoevaluación. |
2. Fortalecer el control documental y estandarizar los registros clínicos, asegurando que los funcionarios accedan a protocolos vigentes y documenten las atenciones de manera uniforme. | Encargado/a de Calidad, referentes técnicos y jefaturas de sector. | Nómina de documentos vigentes, registro de difusión y capacitación, pautas de supervisión y auditorías de fichas clínicas. Plazo: 3 a 4 semanas. | Realizar entrevistas al personal y auditorías de registros mediante una pauta común, verificando el cumplimiento de los criterios definidos y la disminución de errores o inconsistencias. |
3. Reactivar el programa de mejoramiento continuo, evaluando sus resultados y estableciendo un seguimiento sistemático de las medidas implementadas. | Dirección del CESFAM y comité de Calidad. | Acta de evaluación del programa, indicadores de cumplimiento, informes de seguimiento y registros de acciones correctivas. Plazo: 4 semanas para la evaluación inicial y seguimiento periódico posterior. | Comparar los resultados con las metas establecidas, revisar evidencias de implementación y comprobar que las mejoras se mantienen en el tiempo mediante auditorías o reevaluaciones sucesivas. |
Los plazos propuestos son referenciales y deben ajustarse según la magnitud de las brechas y los riesgos identificados.
Conclusión
Como equipo directivo, no solicitaríamos la evaluación externa únicamente por la cercanía de la fecha prevista. Primero, verificaríamos el cumplimiento de las características obligatorias, la suficiencia de la evidencia objetiva y la implementación efectiva de los procedimientos. La decisión de avanzar debe sustentarse en resultados verificables de la autoevaluación y en la capacidad del establecimiento para mantener las mejoras en el tiempo, promoviendo una cultura de calidad, seguridad y mejora continua en beneficio de los usuarios.