Durante el turno de la mañana en un servicio de medicina, un TENS prepara los medicamentos orales para los pacientes. Mientras calcula la dosis de un jarabe y revisa la etiqueta del medicamento, es interrumpido en varias ocasiones por llamadas telefónicas y consultas de otros funcionarios. Al retomar la preparación, toma un frasco con un nombre muy similar al medicamento prescrito. Antes de administrar la dosis, realiza nuevamente la verificación de la prescripción, lee la etiqueta por tercera vez y comprueba la identidad del paciente utilizando nombre completo y RUT. En ese momento detecta que el medicamento seleccionado no corresponde al indicado en la receta, por lo que suspende el procedimiento, informa a la enfermera supervisora y reemplaza el fármaco por el correcto antes de administrarlo.

El incidente no produjo daño al paciente porque el error fue detectado antes de la administración. Este tipo de situaciones evidencia la importancia de mantener un entorno con mínimas interrupciones, realizar la lectura de la etiqueta en los tres momentos establecidos, identificar correctamente al paciente y detener el procedimiento cuando exista cualquier discrepancia.

Preguntas

¿Qué medidas de seguridad permitieron detectar el error antes de que el medicamento fuera administrado al paciente?