Las medidas de seguridad que permitieron detectar el error antes de administrar el medicamento fueron principalmente la verificación de la prescripción, la lectura de la etiqueta en los tres momentos y la correcta identificación del paciente.

En este caso, aunque el TENS tuvo varias interrupciones durante la preparación, realizó nuevamente la revisión de la prescripción y leyó la etiqueta del medicamento antes de administrarlo. Además, comprobó la identidad del paciente utilizando nombre completo lo que permitió confirmar que el medicamento seleccionado no correspondía al indicado.

Otra medida fundamental fue que el TENS detuvo el procedimiento al detectar la discrepancia, en lugar de continuar con la administración. Posteriormente, informó a la enfermera supervisora y reemplazó el medicamento por el correcto. Esto evitó que el error llegara al paciente y pudiera provocar un evento adverso.

El caso también demuestra la importancia de reducir las interrupciones durante la preparación y administración de medicamentos, ya que las distracciones pueden aumentar el riesgo de confusión y errores. Por lo tanto, la aplicación constante de los protocolos de seguridad y la actitud de detenerse y verificar ante cualquier duda son fundamentales para proteger al paciente y entregar una atención segura