1. ANALISIS DE LA SITUACION: 

El CESFAM ya presenta brechas importantes antes de solicitar la evaluación externa, destacando que un establecimiento no debe limitar su preparación a ordenar documentos o realizar capacitaciones previa visita, sino que debe demostrar que los procesos se encuentran implementados, funcionando de manera sistemática y cuentan con evidencia objetiva y medible.

1. La importancia de la autoevaluación es uno de los primeros puntos a trabajar porque permite comparar la realidad del establecimiento con las exigencias del estándar de acreditación, identificar las brechas del establecimiento, determinar su cumplimiento y priorizar las acciones necesarias a trabajar, esta autoevaluación no corresponde solo a un check list de cumplimiento sino que a un diagnostico que nos permite anticipar los hallazgos que podrían producirse durante la evaluación externa. 

2. Por otro lado y bajo la misma mirada las características obligatorias deber ser  prioridad en la preparación para la acreditación, ya que nos enfrentamos a cuestionar si efectivamente cumplimos con la calidad que se debe otorga en la atención a los usuarios y si  mitigamos el riesgo para la seguridad del paciente. 

3. Una brecha importante para este CESFAM es la necesidad de contar con evidencia objetiva, ya que no son aceptables como evidencia las descripciones verbales ni las declaraciones de cumplimiento no comprobable para el proceso de acreditación. es necesario trabajar en seleccionar la característica a trabajar, identificar el lugar de verificación, supervisar procesos, reunir evidencia mediante documentación, registrar el cumplimiento y consolidar el resultado de la característica.

4. Otra brecha relevante en este proceso es que el programa de mejoramiento no ha sido evaluado formalmente durante mas de un año, esto demuestra una debilidad en el seguimiento y monitoreo de la calidad en las atenciones. El establecimiento debe contar con una comité de calidad que actualice el programa de forma anual, que se establezcan objetivos medibles para cada característica con sus indicadores respectivos, funcionarios responsable de dicha actividad y plazos establecidos, dejando evidencia de las evaluaciones periódicas respaldadas en archivadores . 

5. Una brecha adicional en este análisis corresponde a la gestión documental, existen protocolos vigentes, pero no todos los funcionarios conocen dónde acceder a la versión vigente de los documentos. esto incurre en un riesgo potencial de la información hacia los funcionarios y su manejo por ejemplo ante emergencias o de procesos clínicos no actualizados, poniendo en riesgo la seguridad y calidad en la atención de los usuarios dentro del establecimiento, por lo que se debe implementar que cada protocolo una vez visado por el comité de calidad, debe ser difundido por el responsable de dicho documento, establecer evaluación o supervisión de dichos procesos dejando respaldo de dichas evaluación periódicas. 

6. Adicional existen diferencias en la forma de documentar las atenciones entre profesionales, lo que evidencia que en el establecimiento no existe una estandarización de los registros, los cuales deben ser trabajados de a cuerdo que cada profesional cumpla con los criterio trazables ante la evaluación externa. 

por lo que una propuesta por la dirección del establecimiento de ordenar documentos y capacitar al personal durante las semanas previas resulta insuficiente, ya que es poco sostenible en el tiempo, el objetivo debe ser demostrar un sistema respaldado por registros, indicadores, auditorias y un plan de evaluación interna sostenida en periodos. 

en resumen: EL CESFAM debería abordar principalmente las siguientes brechas: 

- Las características obligatorias con incumplimiento

- Las brechas que pueden comprometer la seguridad y calidad de la atención

- La falta de evidencia objetiva y trazabilidad

- La falta de estandarización de los registros clínicos

- Las debilidades en el seguimiento y evaluación del programa de mejoramiento

- La gestión y control de documentos, asegurando que exista una estandarización y difusión de la información (vigente y accesible) 

Como punto final ll comité de calidad del establecimiento debe realizar una nueva autoevaluación que permita verificar si las brechas fueron ejecutadas y cumplidas para llevar a acabo el proceso  de acreditación. 

2. TOMA DE DECISIONES : 

Las acciones de preparación del establecimiento para este proceso, se priorizaran de la siguiente manera:  

1. Brecha que aborda: Existencia de incumplimiento en las características obligatorias y falta de priorización.

    Realizar una revisión detallada de cada característica  obligatoria, identificar que elementos medibles presentan incumplimiento, determinar las causas y realizar un plan de mejora con el comité y los responsables y fijar plazos definidos.

2. Responsable interno: Direccion del establecimiento, Encargado de comité de calidad del establecimiento .

3. Evidencia que debería generarse o fortacerse: Mediante evidencia objetiva asociada a indicadores medibles, registros y actas o la misma pauta de cotejo aplica en terreno o en una nueva autoevaluación interna. 

4. Plazo estimado: Inmediato, con una primera revisión, plan de acción dentro de las primeras semanas.

5. Forma en que verificarían internamente que la acción fue efectiva: realizar una nueva autoevaluacion utilizando la pauta de cotejo y comprobar que los elementos medibles de las características obligatorias se cumplan, resguardando que la evidencia sea objetiva y trazable. 

1. Brecha que aborda: Estandarizar los registros y fortalecer la trazabilidad

Diferencia entre profesionales en la forma de documentar las atenciones y existencia de procesos realizados sin evidencia suficiente en documentos. 

2. Responsable interno: Encargado de calidad, jefatura por estamento y responsables clínicos

3. Evidencia a generar o fortalecer: Establecer protocolos oficiales, registros clínicos completos, pautas de evaluación interna, registro de acta de capacitación a funcionarios y difusión en reuniones técnicas. 

4. Plazo estimado: Inmediata, iniciar durante las primeras semanas y seguimiento mensual .

5. Verificación de la efectividad:  Realizar una nueva evaluación interna de registros y comparar resultados con la medición inicial

1.  Brecha que aborda Actualizar el programa de mejoramiento y establecer un sistema de seguimiento 

Un programa de mejoramiento sin una evaluación formal reciente y una preparación basada principalmente en acciones muy cercanas a la evaluación externa. por lo que se debe incorporar las brechas detectadas en la autoevaluación, priorizadas según riesgo e impacto, definir objetivos SMART, responsables, indicadores, plazos definidos y mecanismos de seguimiento. 

2. Responsable interno: Dirección del establecimiento y Comité calidad. 

3. Evidencia a generar o fortalecer: Programa de mejoramiento actualizado, realizar matriz de brechas con prioridades, indicadores, Actas de reuniones de trabajo de comité de calidad, informes se seguimiento y por ultimo resultados de mediciones. 

4. Plazo estimado: inmediato, dentro de 1 mes y seguimiento periódico según lo establecido por el comité de calidad. 

5. Verificación  de efectividad: revisar periódicamente los indicadores y realizar una nueva autoevaluación antes de  solicitar la evaluación externa. el objetivo será comprobar que las acciones implementadas produjeron mejoras sostenibles en le tiempo.