1. Valoración de Enfermería
Dado que es un paciente en shock y hace su ingreso a una sala de Reanimación se debe aplicar la valoración ABCDE
A (Vía Aérea) No se menciona obstrucción, pero el paciente está confuso/somnoliento (GCS 13), lo que aumenta el riesgo de obstrucción o aspiración.
B (Respiración) Taquipnea (FR 28 rpm) y Hipoxemia (SatO2 88%). Diagnóstico de Neumonía.
C (Circulación) Hipotensión (PA 82/48 mmHg), Taquicardia (FC 122 lpm), Piel fría, moteada, con llene capilar > 3 seg.
D (Déficit Neurológico) Confuso y somnoliento (GCS 13/15).
E (Exposición) Fiebre alta (39,2 °C) y escalofríos.
Laboratorio/Otros Leucocitosis (21.500/mm3), Lactato elevado (4,5 mmol/L), Fallo Renal Agudo (Creatinina 2,1 mg/dl).
2. Principales Indicaciones Médicas Inmediatas
- Obtención de muestras sanguíneas y cultivos
- Administración de Antibióticos de amplio espectro
- Fluidoterapia de resucitación Ej. 30 mL/kg de Solución Salina o Ringer Lactato)
- Inicio de Vasopresores Ej. Norepinefrina (Noradrenalina) para mantener una Presión Arterial Media (PAM) objetivo ≥65 mmHg.
- Soporte de Oxígeno/Vía Aérea
- Manejo de la Hiperglicemia
3. Cuidados de Enfermería Priorizados
- Instalación de dos vías venosas periféricas de grueso calibre (14G o 16G) e iniciar la administración de la fluidoterapia indicada.
- Monitorización hemodinámica continua estricta: PA (idealmente invasiva o cada 5 min al inicio), FC, FR, SatO2, T∘.
- Control de la diuresis horaria mediante instalación de sonda vesical.
- Vigilancia de signos de mala perfusión: Evaluar el estado de la piel, la temperatura y el llene capilar cada 15-30 minutos.
- Preparación para la infusión de vasopresores (ej. Norepinefrina), asegurando su administración a través de un catéter central si es posible.
- Administración de oxígeno suplementario (ej. mascarilla con reservorio al 100%) y ajuste según oximetría.
- Valoración continua del esfuerzo respiratorio, uso de musculatura accesoria y patrón ventilatorio.
- Preparación de equipo de intubación y ventilación mecánica.
- Recolección aséptica de muestras (cultivos) antes de iniciar los antibióticos.
- Administración de antibióticos IV a la hora indicada.
- Manejo de la hipertermia/fiebre con medios físicos y/o antipiréticos indicados.
- Monitorización de la glicemia capilar y administración de insulina si se requiere.
- Toma de muestra para lactato sérico seriado (cada 2-4 horas) y gases arteriales.
- Valoración neurológica continua (GCS) y reorientación suave al paciente.