Valoración de Enfermería:
Paciente adulto mayor masculino de 67 años con antecedentes crónicos de HTA en tratamiento con enalapril, DM II NIR en tratamiento con metformina.
Motivo de consulta por compromiso del estado general, fiebre y dificultad para respirar de 24 horas de evolución.
Ingresa a servicio de urgencias febril 39.2°, taquicárdico 122 LPM, taquipneico 28 RPM, hipotenso 82/48 con PAM 59, desaturando 88%, desorientado y confuso Glasgow 13, examen físico general piel fría, moteada con llene capilar enlentecido mayor a 3 seg evidenciando micro perfusión tisular.
Exámenes de laboratorio inicial con leucocitosis 21.500, lactato sérico 4.5 mmol/l, PCR elevada, cursando falla renal con creatinina en 2.1 mg/dl.
Indicaciones medicas:
· Control de signos vitales y registro de ello
· Monitorización hemodinámica no invasiva inicial.
· Apoyo ventilatorio y oxigenación.
· Toma de muestra de exámenes de laboratorio (batería completa)
· Reanimación con fluidos cristaloides 20-30 ml/kg.
· Toma de pancultivos (hemocultivos, urocultivo, cultivo de secreción bronquial).
· Administración de tratamiento antibiótico de amplio espectro dentro de la primera hora de diagnóstico (posterior a toma de cultivos)
· Radiografía de tórax.
· ECG.
· Inicio de DVA (NAD) en caso de mala respuesta a fluidoterapia inicial
· Instalación de CUP para cuantificación de debito urinario.
· Instalación de CVC.
· Instalación de línea arterial.
· Uso de corticoides en caso de persistencia de hipotensión posterior maniobras de reanimación por fluidos y vasopresores.
· Recontrol de exámenes incluyendo gasometría arterial, función renal, lactato sérico.
· Manejo de vía aérea avanzada en caso de deterioro respiratorio o mayor requerimiento de O2.
Cuidados de enfermería:
· Control de signos vitales cada 15 o 30 minutos.
· Valorar vía aérea
· Posicionar a paciente semifowler
· Administración de oxigenoterapia para spo2>95%
· Evaluar mecánica respiratoria, uso de musculatura accesoria, frecuencia respiratoria, auscultación.
· Instalación de 2 vias venosas de grueso calibre
· Administración de cristaloides o noradrenalina según corresponda para PAM >65,
· Evaluar respuesta presión arterial y frecuencia cardiaca, toma de exámenes de laboratorio
· Corregir hipoxemia
· Control de temperatura, medidas físicas
· Balance hídrico con diuresis horaria con objetivo > o igual a 0.5 ml/kg/hr.
· Evaluar nivel de conciencia (Glasgow).
· Evaluar signos de hipoperfusión periférica y central, llene capilar, color, temperatura de la piel, score mottling, cianosis central y distal..
· Monitorear uso de vasopresores titulando según requerimientos para PAM igual o sobre 65 mmHg.
· Administración de medicamentos como antipiréticos, analgésicos, corticoides según indicación médica.
· Control de glicemia capilar.
· Preparación de la piel y asepsia para toma de HMC
· Cuidados de inserción y manejo de CVC.
· Cuidados de CUP en su instalación y manipulación
· Cuidados de inserción vías venosas periféricas si existen signos de extravasación o necrosis local.
· Vigilar sedoanalgesia en caso de VMNI o VMI de ser requerido
· Valoración de paciente en búsqueda de segundo foco (urinario, cutáneo, etc)