De acuerdo al caso clínico, se nos presenta un paciente adulto mayor masculino con antecedentes mórbidos de HTA y DM en tto con enalapril y metformina. Cursa con cuadro caracterizado por alteración del estado de consciencia, hipotensión, PAM 59, dificultad para respirar, desaturación con FIO2 ambiental, taquipnea, taquicardia, fiebre, piel fría, moteada, con llene capilar enlentecido, con exámenes de sangre que evidencia parámetros inflamatorios altos + deterioro de función renal. Se plantea diagnóstico de shock séptico foco respiratorio.
Diagnóstico: Perfusión tisular periférica ineficaz r/c proceso infeccioso secundario a NAC m/p hipotensión, desaturación, taquipnea, llene capilar mayor a 3seg, piel fría, moteada, confuso, fiebre, taquicardia.
Objetivo: Paciente mejorará la perfusión tisular al cabo de 3 horas e/p paciente con llene capilar menor a 3 seg, piel no moteada, tibia, saturación mayor a 93%, afebril, eucárdico, Glasgow 15 puntos, PAM mayor a 65, eupneico.
Cuidados de Enfermería:
1- Monitorización cardiorrespiratoria continua
2- Posición trendelemburg
3- Instalar oxigenoterapia (venturi) y solicitar evaluación por kine.
4- Instalación de 2 VVP#18 o 16 en EESS. Tomar exámenes sanguíneos (GSA + bioquímico + coagulación + hematológico + muestra de orina, cultivos), solicitar RX portátil de tórax.
5- Iniciar Volemización con SRL 20 a 30 ml/kg, EV
6- Administrar antipirético EV según indicación médica.
7- Administrar ATB lo antes posible, EV, según indicación médica.
8- Iniciar DVA sin no responde a volumen según indicación médica (NORADRENALINA a 0.05 ug/kg/min, EV), manteniendo una PAM mayor a 65 mmHg.
9- Instalación de Sonda Foley y medición de diuresis horaria.
10- Administrar corticoides según indicación médica, EV
11- Tomar ECG tradicional de 12 derivaciones.
12- Instalación de línea arterial según indicación médica.
13- Evaluar continuamente estado de consciencia de paciente.
14- Solicitar recontrol de exámenes sanguíneos posterior a manejo inicial.
15- Mantener en régimen cero con control de HGT horario.
16- Realizar balance hídrico
17- CSV cada 1 hora.
2.- Menciones las principales indicaciones médicas que debiese recibir para este paciente.
1. Monitorización continua en reanimador
2. Oxigenoterapia y evaluación por Kinesiología.
3. Instalación de 2 VVP de gran calibre y toma de exámenes sanguíneos
4. Volemización cristaloides SRL 20-30 ml/kg, EV evaluar respuesta y perfusión tisular y probable uso de DVA.
5. Administrar antipirético.
6. Iniciar antibiótico, EV lo antes posible, previo cultivos.
7. Instalar sonda Foley y medición de diuresis horaria.
8. Tomar Radiografía de tórax y ECG.
9. Instalación de CVC si se inician DVA.
10. Instalación de línea arterial.
3.- Indique los cuidados de enfermería priorizados.
1- Monitorización cardiorrespiratoria continua
2- Posición trendelemburg
3- Instalar oxigenoterapia (venturi)
4- Instalación de 2 VVP#18 o 16 en EESS. Tomar exámenes sanguíneos (GSA + bioquímico + coagulación + hematológico + muestra de orina), solicitar RX portátil de tórax.
5- Iniciar Volemización con SRL 20 a 30 ml/kg, EV
6- Administrar antipirético EV según indicación médica.
7- Administrar ATB lo antes posible, EV, según indicación médica.
8- Iniciar DVA si no responde a volumen según indicación médica (NORADRENALINA a 0.05 ug/kg/min, EV).
9- Instalación de Sonda Foley y medición de diuresis horaria.
10- Administrar corticoides según indicación médica, EV
11- Tomar ECG tradicional de 12 derivaciones.
12- Instalación de línea arterial según indicación médica.
13- Evaluar continuamente estado de consciencia de paciente.
14- Evaluar score mottling.
15- Solicitar recontrol de exámenes sanguíneos posterior a mejo inicial.
16- Mantener en régimen cero.
17- Realizar balance hídrico
18- CSV cada 1 hora.